DOSSIER INSCRIPTION PROPRIÉTAIRE Merci de remplir ce document destiné à un usâge strictement interne à l'association Goldenday. Les dossiers insuffisamment renseignés ne pourront être traités. ESPACE propriétaire M. Mme Mlle Votre(vos) Nom(s) et Prénom(s) SVP Adresse complète: Département: Votre(vos) profession(s) : téléphone fixe du lieu de garde : téléphone mobile : adresse @mail : Contact ext : Personne à prévenir en cas d'urgence et ses coordonnées : Nom et coordonnées complète de votre vétérinaire et toiletteur si besoin: N° du commissariat de police ou de gendarmerie dont vous dépendez: Coordonnées du refuge SPA ou fourrière le plus proche. Demande de garde: Date de vacances: Si vos dates sont arrêtées. Date arrivée gardien:( mini j-1) Date de départ propriétaire: (jour J) Date de retour propriétaire: Date de départ gardien: Animaux à garder Nombre total d'animaux a garder : Nombre chien : Nombre chat : Nombre autres(précisez svp): Votre (vos) chien(s)… Chien 1- Nom, race, sexe, âge, castré oui/non ou stérilité.. Puce d 'identification? oui/non Tatouage d 'indentification? oui/non Promenade à prévoir : nombres et durée: Habitude ou petite manie : Caractère : Animal tirant sur la laisse : oui/non. Dominant : oui/non. Agressif : oui/non . Fugueur : oui/non Joueur: oui/non. Pot de colle: oui/non. Besoin de contact : oui/non. Peureux : oui/non Autres particularités :? Se déplace en voiture (dans le coffre oui/non, prés du passAger oui/non) Friandise ou rituel alimentaire?oui/non si oui précisez svp? Ce qui lui est autorisé:... Ce qui lui est interdit... J'atteste que mon chien n'est pas de catégorie 1 ou 2.oui/non Chien 2-... Chien 3-.... Chien 4-... Acceptez vous la présence d'autres animaux( chien ou chat)?: oui/non si oui lesquels (A noter que les animaux de nos adhérents sont tous non dominants, propre et à jour de vaccination.) Autre consigne ou info particulière concernant vos chiens : Soins particuliers ou traitement médical: Vos animaux ont-ils l'habitude de rester seul? oui/non Combien de temps? En cas d'absence l'animal reste :dans le logement: oui/non ;dans le jardin?: oui/non ;dans un enclos ?: oui/non Alimentation :croquette :oui/non . Plat a préparer : oui/non Besoin fait dans le jardin : oui/non Ramassâge des déjections dans le jardin oui/non Votre(vos) chat(s)… Chat 1- Nom, race, sexe, âge, castré oui/non ou stérilité…. N'oubliez pas de joindre une photo SVP. Puce d 'identification? oui/non Tatouage d 'indentification? oui/non Promenade éventuelle à prévoir : nombres et durée: Habitude ou petite manie : Caractère : Animal indépendant: oui/non. Joueur : oui/non. Pot de colle: oui/non. Besoin de contact : oui/non. Peureux : oui/non :Agressif : oui/non. Autres particularités :? Se déplace en voiture avec une câge de transport oui/non Friandise ou rituel alimentaire? oui/non si oui précisez svp? Ce qui lui est autorisé:... Ce qui lui est interdit... Chat 2- Chat 3- Chat 4… Autre consigne ou info particulière concernant vos chats : En cas d'absence votre (vos) chat(s) reste (ent) : dans le logement: oui/non. Dans le jardin? : oui/non Vos animaux ont-ils l'habitude de rester seul? oui/non. Combien de temps? Soins particuliers ou traitement médical: Alimentation : croquettes oui/non plat a préparer : oui/non Litière : oui/non. Chat qui peut aller et venir en liberté vers l'extérieure par chatière : oui/non ou autre moyen à préciser : oui/non Animaux de basse cour: Soins particulier ou traitement médical: Alimentation : produit prêts/plat a préparer temps à y consacrer par jour Chevaux: Compétence exigée: Savoir passer un licol: oui/non Savoir passer une longe oui/non Détecter une anomalie dans le comportement du cheval:oui/non Aucune compétence exigée:oui/non Temps a consacrer par jour: inf à 1/2h,inf à 1h,inf à 2h Soins particulier ou traitement médical: Vos autres animaux … Nom+ race + âge+ autre(s) animal(aux) Promenade a prévoir : nombres et durée: exemple : 2 fois 15 minutes En cas d'absence l'animal reste : dans le logement: oui/non dans le jardin?: oui/non dans un enclos ? oui/non Vos animaux ont-ils l'habitude de rester seul? oui/non combien de temps? Soins particulier ou traitement médical: Alimentation : produit prêts/plat a préparer temps à y consacrer par jour Caractére :Animal fugeur : oui/non Dominant : oui/non .Agressif : oui/non Autre consigne ou info particulière concernant vos autres animaux J'atteste que mes animaux sont des animaux de compagnies et non des animaux reproducteurs destinés à un commerce. Votre logement:... Adresse si différente de ci-dessus: Compagnie d'assurance + numéro de multirisque habitation Surface habitable?: m2 Votre environnement ? Votre logement est-il en ville? oui/non en campagne? oui/non dans un hameau? oui/non le logement est-il calme? oui/non Agglomération la plus proche : CP : Nombre d'habitant : Accès difficile en fonction de la saison: oui/non si oui précisez Distance des moyens de transports collectifs? Bus? S.N.C.F.? Aéroport? Distance des petits commerces de proximité? Distance des grandes surfaces? Merci de citer les centres d'intérêt à proximité : Joindre des photos de votre logement. Notre conseil :Plus la demande de garde sera documentée plus il sera facile de trouver des gardiens. Les photos à fournir sont : la salle à manger –le salon-la cuisine-la salle de bain-la chambre ou logeront les gardiens- l'extérieur…jardin et le plus important vos animaux ! L'équipement du logement : La cuisine : Cuisine aménagée moderne : ? oui/non plaque électrique : oui/non plaque gaz : oui/non four classique : oui/non micro –ondes : oui/non cafetière électrique classique: oui/non cafetière électrique a dosette unique: oui/non Grille pain : oui/non lave vaisselle : oui/non Le salon : Canapé : oui/non Téléviseur : oui/non Grand écran : oui/non :Home cinéma : oui/non. TV cable ouSatellite : oui/non. Lecteur DVD : oui/non Mode de chauffâge principale ? Chauffâge centrale:gaz oui/non, Fioul:oui/non élec:oui/non,ou autres à detailler svp. La salle de bain : Douche : oui/non Baignoire : oui/non Hydro massâge: oui/non Divers Congélateur : oui/non Fer a repasser: oui/non sèche linge: oui/non Lave linge: oui/non Connexion Internet libre ( par wifi ou autres à préciser): oui/non Cheminée : oui/non Le linge : Draps fournis oui/non.Linge de maison fourni oui/non. Linge de toilette fourni oui/non Equipement de vidéo-surveillance interne? oui/non Logement non fumeur:oui / non S'il s'agit d'une maison… Avez-vous un jardin d'agrément? oui/non. Surface : ?m2- Nécessité de tondre durant votre absence ? oui/non. Si oui quelle surface et quelle type de tondeuse possédez vous? Si vous avez un jardin, est-il clos ? oui/non arrosâge automatique oui/non Il-y a-t-il un parking gratuit dans la rue? oui/non Il y a-t-il un garâge? oui/non Possibilité de stationnement dans la propriété? Oui/non chambre à l'étâge oui/non Piscine : oui/non, couverte : oui/non, enterrée : oui/non. Auto- portante : oui/non. Spa : oui/non Mobilier de jardin : oui/non 2 Vélos adultes: oui/non : Transat : oui/non S'il s'agit d'un appartement... Nombre d'étâges? Il y a-t-il un ascenseur? oui/non Il y a-t-il une terrasse? oui/non Il-y a-t-il un parking gratuit dans la rue?oui/non Il y a-t-il un garage?oui/non 2 Vélos adultes: oui/non J'atteste que: Ma propriété est parfaitement close( si maison) Oui/non Mon logement est assuré Oui/non Dans mon domicile actuel je n 'ai jamais été victime de catastrophe naturelle dans la liste ci-dessous:Oui/non si oui précisez. Inondations ou raz-de-marée Catastrophes sismiques Glissement de terrain Gardiens : Non fumeur : Pas dans le logement : Peu importe : Logement non fumeur: D'après vous les gardiens doivent venir : Exclusivement en voiture (accès,course…) Plus facilement en transport collectifs.(Accès ,stationnement…) A leur convenance personnelle Couple de préférence ou sans importance? Souhaitez-vous bénéficier du tarif réduit pour des échanges par courrier électronique : oui/non (réduction de 15€ sur l' adhésion annuelle)Détails des cotisations sur le document joint. Les dossiers incomplets ne seront pas traités (vous n'aurez pas de confirmation de reception si non complet). Merci d'avoir rempli ce questionnaire. Il sera transmis à vos gardiens et ne sera pas utilisé à d'autres fins, ni transmis à des tiers. Conformément à la loi Informatique et Libertés en date du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données vous concernant.